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关于公开征求《浙江省贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度三年行动实施方案(2021-2023年)(征求意见稿)》和《浙江省医疗保障待遇清单(2021版)(征求意见稿)》意见建议的通知
发布日期:2021年9月22日

 按照《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》和《国家医保局办公室关于印发<贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动方案(2021-2023年)>的通知》要求,我局会同浙江省财政厅拟订了《浙江省贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度三年行动实施方案(征求意见稿)》和《浙江省医疗保障待遇清单(2021版)(征求意见稿)》,现面向社会公开征求意见。如有意见建议,请在2021928日前通过电子邮件、信函等形式书面反馈至我局改革发展处。

    箱:zouniehong@126.com

电话/传真:0571-81051023,0571-81051037

联系地址:浙江省医疗保障局改革发展处(杭州市拱墅区密渡桥路51-1号,邮编310005

 

附件:1.浙江省贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度三年行动实施方案(2021-2023年)

          2.浙江省医疗保障待遇清单(2021版)

 

 

浙江省医疗保障局

2020918

 

附件1

浙江省贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度三年行动实施方案(2021-2023年)

为贯彻落实《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》和国家医保局办公室《贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动方案(2021-2023年)》,结合我省实际,现制定本实施方案如下:

一、行动目标

贯彻落实党中央、国务院决策部署,按照“确定基本保障内涵,厘清待遇支付边界,明确政策调整权限,规范决策制定流程”的总要求,对标省委省政府高质量发展建设共同富裕示范区,把共同富裕融入医疗保障各项制度政策措施,利用三年左右时间,基本实现全省范围内医疗保障制度设置、政策标准、基金支付范围等规范统一。2021年底,所有统筹区统一制度框架;2022年底,50%以上统筹区完成医疗保障清单外政策的清理;2023年底,所有统筹区完成清理规范,全省全面实施医疗保障待遇清单制度,基本实现决策权限清晰合规、制度体系统一规范、保障标准合理均衡。

二、重点任务

(一)统一医疗保障制度

按照“谁出台谁负责清理”的原则,各地应当全面梳理与清单不相符的制度政策措施,明确清理范围和时限,合理设置过渡期,逐步消化存量。各项补充医疗保险制度名称、制度设置全部统一到清单要求,超出清单的政策措施分门别类纳入补充医疗保险或医疗救助,做到待遇平稳过渡。2023年底各地自行设立的三重保障制度框架外的地方性保障制度安排全部清零。

(二)规范基本保障政策

逐步统一政策项目设置和名称,规范政策标准。2021年底前,统一规范三重保障制度框架内参保、筹资及待遇支付等政策项目设置和名称。202211日起,全面做实基本医疗保险市级统筹,推进省级统筹。逐步取消影响人员流动的地方性政策门槛,各地不得根据职业、年龄、身份等自行出台特殊待遇政策。省域范围内以基准为参照,建立基本医保、大病保险、医疗救助的筹资待遇基准制度,推动实现筹资和待遇合理均衡。促进医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调。

(三)规范统一基金支付范围

严格执行待遇清单确定的基金支付范围,2021年底前清理规范基本医保支付政策范围外费用的特殊政策,2022年底前消化完成原自行增补的西药和中成药,2023年底前清理规范大病保险支付政策范围外费用的特殊政策。各统筹区严格按照国家基本医疗保险药品目录执行,除国家有明确规定外,不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品。医用耗材、医疗服务项目医保准入、管理政策等,严格按照国家规定政策执行。

(四)严格规范决策权限

各级医疗保障行政部门应严格执行国家医疗保障待遇清单明确的决策权限,严禁越权行事。省级在国家规定范围内制定具体筹资待遇政策,并根据国家有关要求动态调整。市级按照国家和省规定制订实施细则,并负责组织落实。逐步消化存量,坚决杜绝增量,各地原则上不得再出台超出清单范围的制度政策。重大事项严格按照决策权限逐级上报。

三、组织保障

(一)提高思想认识,层层压实责任。高度重视医疗保障待遇清单制度落地工作,充分认识到这是贯彻落实党中央、国务院和省委省政府深化医疗保障制度改革的重要配套政策,是加快构建省级统筹政策框架的重要举措。各地要健全领导和协调机制,夯实主体责任,明确目标任务、落实举措、时间进度、责任分工,并按时上报进度,挂图作战、压茬推进。

(二)及时研判风险,强化舆情引导。统筹考虑医保改革各相关领域,兼顾做实基本医保市级统筹、实施《省医疗保障条例》、健全门诊共济保障机制等工作,做好风险预案,强化三重制度综合保障格局。各级医保、财政部门要联合公安、网信、信访等部门,密切关注舆情,做好应急处置和舆论疏导,确保各项制度政策措施落地见效。

(三)指导系统推进,上下贯通执行。逐级加强跟踪指导,定期自查规范清理情况。坚持激励与约束并重,对执行不坚决、不到位、不彻底的,督促纠正,限期整改;对未按要求上报整改方案、未在规定时限内未完成清理的,追责问责;对确需突破清单限定实施的,按程序请示汇报,严禁越权行事。

 

附件2

浙江省医疗保障待遇清单(2021版)

—、基本制度

(一) 基本医疗保险制度。

1.职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”):为职工提供基本医疗保障的制度安排。

2.城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”):为未参加职工医?;蚱渌搅票U现贫鹊娜宄窍缇用裉峁┗疽搅票U系闹贫劝才?。

(二) 补充医疗保险制度。

1.大病保险:对参保职工和居民医保参?;颊叻⑸暮瞎娓叨钜搅品延酶杞徊奖U?,包括国家确定的城乡居民大病保险和职工大额医疗费用补助。

2.公务员医疗补助参照清单管理,具体标准由统筹区医疗保障主管部门会同财政部门另行确定。

3.企业事业单位自行筹资建立的补充医疗保险等暂不纳入清单管理。

(三) 医疗救助制度。

1.对特困供养人员(简称“特困”)、最低生活保障家庭成员(简称“低保”)、最低生活保障边缘家庭成员(简称“低边”)和县级以上人民政府规定的给予医疗救助的其他特殊困难人员(以上人员统称“救助对象”)参加居民医保的个人缴费部分按规定给予资助。

2.对救助对象在医保定点医疗机构发生的合规费用按规定给予救助。

二、基本政策框架

(一) 基本参保政策。

1.参保范围。

1.1职工医保:覆盖所有用人单位职工,无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保。

1.2居民医保:覆盖除职工医保应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民。

2.医疗救助资助参保人员范围。

2.1全额补贴人员范围:特困人员。

2.2定额补贴人员范围:除特困人员的其他救助对象。

定额资助标准由各统筹区确定,报省医保局、省财政厅备案后执行。

(二) 基本筹资政策。

1.筹资渠道。

1.1职工医保:职工由用人单位和职工按照国家和省规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员由个人按照国家和省规定缴纳基本医疗保险费。

1.2居民医保:个人缴费和政府补助相结合。

1.3医疗救助:通过各级财政补助、彩票公益金、社会捐助等多渠道。

1.4大病保险:由职工医保和居民医保参保人员按照规定标准筹集,实行专账管理和独立核算。

2.缴费基数。职工医保用人单位缴费基数为职工工资总额,单位职工工资总额标准按照参保职工缴费工资之和确定;个人缴费基数为本人上年度月平均工资收入。逐步规范缴费基数。

3.筹资基本标准。

3.1职工医保的单位缴费率:用人单位按照不低于本单位职工工资总额的5.5%(含生育保险)缴纳基本医疗保险费,单位职工工资总额标准按照参保职工缴费工资之和确定。

3.2职工缴费率:在职职工缴纳基本保费原则上控制在本人上年度月平均工资的2%,本人上年度月平均工资低于上年度省社平工资60%的,按照60%确定,高于上年度省社平工资300%的,按照300%确定。

3.3灵活就业人员缴费:灵活就业人员参加职工医保按照国家部署安排逐步放开本地户籍或本地缴费年限限制;缴费基数一般按照上年度省社平工资60%确定,不具备条件的地区可以适当提高缴费基数,缴费率不高于用人单位和职工个人缴费率之和。

3.4居民医保筹资标准:不低于统筹区上年度全体居民人均可支配收入的2.5%,个人缴费一般不低于人均筹资额的三分之一。

4.缴费年限。

用人单位职工依法办理退休手续或灵活就业人员达到法定退休年龄时,缴费年限累计未达到规定年限的,可以继续按月延续缴纳或者一次性缴纳不足年限的职工医保费。选择按月延缴的,按月延缴期间按照在职职工医保待遇执行,缴费基数和费率参照灵活就业人员按月延缴标准确定;选择一次性缴足的,缴费标准原则上参照灵活就业人员缴费基数、费率,按不足年限计算确定。。

(三)基本待遇支付政策。

各设区市在国家和省规定范围内制定住院和门诊起付标准、支付比例和最高支付限额,执行国家和省统一的个人账户政策。

1.住院待遇支付政策。

1.1起付标准:职工医保的起付标准原则上不高于统筹区职工平均工资的5%,居民医保的起付标准原则上不高于居民人均可支配收入的5%。对一个疾病过程在统筹区内确需多次转诊住院的,按最高等级医疗机构标准计算一次起付标准。不同级别医疗机构适当拉开差距。

1.2支付比例:对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用,基本医保总体支付比例75%左右,职工医保达到80%左右,居民医保平均达到70%左右。原则上不同险种、不同等级和异地就医政策范围内基金支付比例保持10%左右的差距,转诊到统筹区外可进一步拉开差距。

1.3最高支付限额:职工医保、居民医保住院支付限额叠加大病保险支付限额原则上分别达到统筹区上年度职工年平均工资、全体居民人均可支配收入的6倍左右。

2.门诊待遇支付政策。

2.1普通门诊:各设区市按照国家和省规定建立健全职工医保门诊共济保障机制,同步完善居民医保门诊统筹。规范职工个人账户使用范围,分步执行国务院关于在职和退休人员个人账户计入调整办法。合理设置门诊(含慢性病门诊)起付标准和最高支付限额。对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用,基层医疗机构门诊统筹支付比例不低于50%,相邻等级医疗机构差距达到10%。

2.2门诊慢性?。喊凑铡豆赜诮⒔∪窍缇用褚奖B圆∶耪锉U现贫鹊闹傅家饧罚ㄕ阋奖Aⅰ?/font>20197号)和《转发 <国家医疗保障局 国家卫生健康委关于印发深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案>》(浙医保联发〔20217号)文件执行。

2.3门诊特殊病和日间手术:省级统一规范门诊特殊病种,分批发布病种范围,各市不得擅自新增特殊病种。特殊病种和日间手术等,按照住院待遇规定予以保障。

3.大病保险。

3.1大病保险起付标准原则上不高于统筹地区全体居民上年度人均可支配收入的50%。大病保险资金支付比例达到70%o

3.2符合基本医疗保险基金支付范围的门诊个人负担部分,以及符合浙江省大病保险特殊药品目录、医用耗材范围和医疗服务范围的门诊费用,纳入大病保险基金支付范围。

4.医疗救助。

4.1救助对象在医保定点医疗机构发生的合规费用,扣除基本医保、大病保险、其他补充医疗保险支付的个人负担部分纳入医疗救助范围。

4.2特困人员、低保对象医疗救助不设起付标准;其他医疗救助对象起付标准不高于统筹区上年度居民人均可支配收入的10%。合规费用救助比例不区分门诊、住院,其中,特困对象100%,低保对象不低于80%,低边对象不低于70%。门诊和住院共用年度救助限额,年度救助限额不低于10万元,其中门诊年度救助限额由县级以上人民政府根据当地救助对象需求和救助资金筹集情况研究确定,报上级医保、财政部门备案后执行。县级以上人民政府规定的给予医疗救助的其他特殊困难人员的待遇由该县级以上人民政府保障。

4.3对规范转诊且在省内就医的,经三重制度保障后合规费用仍然较重的救助对象,可给与倾斜救助,具体标准由由县级以上人民政府确定。

5.倾斜政策。

医疗救助对象大病保险起付线降低50%,大病保险合规医疗费用支付比例低于80%的提高到80%,并取消最高支付限额。

三、相关费用的界定

合规费用指一个结算年度内, 参保人员发生的住院和门诊慢特病等医疗费用中,按规定由个人负担的自付、自理费用,以及使用浙江省大病保险特殊药品目录、医用耗材范围和医疗服务范围(以下统称“大病保险目录”)的费用。其中,自付费用指起付标准以上,由统筹基金或大病保险资金与个人共同支付时,按规定由个人按比例支付的医药费用;自理费用指列入基本医保、大病保险目录,但在按规定结算前,由参保人员先行承担的医药费用,如起付标准,乙类药品、医疗服务项目、医用耗材中按比例自理部分,经批准的转外和异地就医按比例自理部分等。自费费用指基本医保、大病保险支付范围外的医药费用,如规定目录外的药品、医疗服务项目、医用材料和医疗器械,中药煎药费,空调费,床位费超过规定标准部分,材料费中超过最高限额部分,药品销售价格超过医保支付标准以上部分等。自负费用指自付、自理、自费费用之和。

四、基金支付的范围

基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。补充医疗保险、医疗救助参照政策范围内费用范围执行。

五、其他不予支付的范围

1.应当从工伤保险基金中支付的。

2.应当由第三人负担的。

3.应当由公共卫生负担的。

4.在境外就医的。

5.体育健身、养生保健消费、健康体检。

6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的,经法定程序,可做临时调整。

 

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